Aanmeldformulier Lidmaatschap

FietsToerClub Heikera

Ondergetekende:

                                 Man Vrouw

Voorletters             

Voornaam            

Tussenvoegsels       

Achternaam            

Straat                    

Huisnummer            

Huisnummer-          

toevoeging

Postcode               

Plaats                   

Geboortedatum         (dd)  (mm) (jjjj)

Telefoon                

E-mailadres            

Bank/gironummer     

Geeft zich op als

lid van Heikera per    (dd)  (mm) (jjjj)

en verleent hierbij, tot wederopzegging, FietsToerClub Heikera toestemming de jaarlijkse contributie van zijn/haar rekening af te schrijven.

Het kan zijn als u een andere internet explorer-browser dan die van Microsoft gebruikt dat dit aanmeldformulier niet werkt. Dan kunt u het beste de ingevulde gegevens kopieren en in een mail zetten en die versturen naar info@heikera.nl met als onderwerp aanmelding.

Dit aanmeldformulier kunt u ook in een gefrankeerde envelop opsturen naar:

FTC Heikera, p.a. De Wanne 4

8141 HA  Heino

terug >